Le régime cétogène (très pauvre en glucides, riche en lipides, avec un apport protéique modéré) a été largement popularisé pour la perte de poids et l’énergie. En pratique clinique, il ne s’agit pas d’un régime « miracle » : c’est un outil nutritionnel potentiellement utile dans des contextes précis, avec bénéfices possibles mais aussi limites et risques. Les protéines restent indispensables, car leurs acides aminés sont les « briques » de nombreuses fonctions vitales (enzymes, immunoglobulines, neurotransmetteurs, collagène, etc.).

La cétose est une adaptation physiologique normale observée notamment lors du jeûne, de l’exercice prolongé, ou d’une forte restriction glucidique. Dans ce contexte, le foie produit des corps cétoniques (dont le β-hydroxybutyrate), qui peuvent servir de carburant alternatif, y compris pour le cerveau. Cela explique l’intérêt thérapeutique du régime cétogène dans certaines situations, tout en rappelant qu’il s’agit d’une stratégie exigeante qui doit être individualisée.

➠ Physiologie

➥ Les corps cétoniques

Les corps cétoniques (β-hydroxybutyrate, acétoacétate, acétone) sont produits par le foie quand la disponibilité en glucose diminue. En conditions habituelles, le cerveau utilise surtout le glucose. En période de restriction glucidique prolongée, il peut augmenter progressivement son recours aux corps cétoniques. Cette flexibilité métabolique est normale et utile. En revanche, un excès majeur de cétones associé à une acidose est pathologique.

Point important : la cétose nutritionnelle n’est pas l’acidocétose. La cétose nutritionnelle est un état métabolique contrôlé. L’acidocétose est une urgence médicale (le plus souvent en contexte de diabète insulinodépendant), liée à une accumulation pathologique de corps cétoniques avec acidose métabolique. Elle reste rare en nutrition, mais le risque existe dans certains contextes particuliers (terrain diabétique, déshydratation sévère, jeûne prolongé, situations cliniques spécifiques).

➥ Structure visuelle comparée des macronutriments

Pour améliorer la lisibilité, la comparaison est présentée sous forme de barres empilées à 100 %. Cette structure permet de comprendre immédiatement les différences entre l’alimentation standard, le régime cétogène thérapeutique et le régime cétogène standard.

➥ Tableau comparatif (repère pratique)

Modèle	Glucides	Protéines	Lipides	Équivalent pour 2000 kcal/j
Alimentation standard	55 %	15 %	30 %	Glucides ≈ 275 g • Protéines ≈ 75 g • Lipides ≈ 66,7 g
Régime cétogène thérapeutique (exemple)	5 %	5 %	90 %	Glucides ≈ 25 g • Protéines ≈ 25 g • Lipides ≈ 200 g
Régime cétogène standard	5 %	20 %	75 %	Glucides ≈ 25 g • Protéines ≈ 100 g • Lipides ≈ 166,7 g

➥ Les effets potentiellement positifs de la diète cétogène

Le niveau de preuve le plus solide concerne l’épilepsie pharmaco-résistante, surtout en pédiatrie : la fréquence des crises peut diminuer de façon cliniquement significative chez une partie des patients. En métabolique, les données récentes montrent souvent des bénéfices à court terme sur le poids, la glycémie et les triglycérides chez certaines personnes (notamment diabète de type 2), mais avec une variabilité interindividuelle notable. Les travaux récents montrent aussi des effets rapides sur le microbiote et les voies immunitaires, ce qui ouvre des pistes intéressantes, sans constituer à ce jour une preuve de bénéfice clinique durable pour toutes les indications.

➥ Les effets potentiellement négatifs de la diète cétogène

Le régime cétogène est restrictif, donc parfois difficile à maintenir dans le temps. Les effets indésirables précoces les plus fréquents sont digestifs (constipation, nausées), la fatigue transitoire et des difficultés d’observance. Sur le plan cardiométabolique, certaines études rapportent une hausse du LDL-cholestérol chez une partie des sujets, malgré une amélioration d’autres marqueurs (poids, triglycérides, HbA1c). Chez l’enfant épileptique, un suivi nutritionnel et de croissance reste essentiel. Enfin, plusieurs signaux expérimentaux récents invitent à la prudence sur l’exposition prolongée sans pause, notamment en l’absence d’indication médicale claire.

Aspect	Points positifs	Points négatifs / risques	Contextes d’utilisation optimaux
Physiologie	Source alternative d’énergie via la cétose (β-hydroxybutyrate, acétoacétate).	Risque de déséquilibres (hydratation, électrolytes, micronutriments) si mal encadré.	Stratégie ponctuelle et structurée, avec suivi.
Épilepsie	Réduction des crises chez des patients pharmaco-résistants.	Régime contraignant, effets digestifs possibles, surveillance nutritionnelle nécessaire.	Épilepsie pharmaco-résistante sous encadrement spécialisé.
Poids / diabète de type 2	Amélioration possible du poids, HbA1c et triglycérides à court terme.	Effet hétérogène, maintien difficile, LDL parfois en hausse.	Court/moyen terme, personnalisation médicale et biologique.
Microbiote / immunité	Modulation rapide de voies immunitaires et du microbiote observée.	Baisse possible de certaines fonctions microbiennes selon le profil alimentaire.	Piste de recherche, pas d’indication large validée à ce jour.
Long terme	Peut rester utile chez certains patients bien sélectionnés.	Données d’innocuité long terme encore incomplètes.	Réévaluation régulière, adaptation ou alternance selon tolérance.
Comparaison globale	Utile pour objectifs ciblés.	Moins flexible et souvent plus difficile à tenir qu’un modèle méditerranéen.	Le modèle méditerranéen garde la meilleure robustesse en prévention cardio-métabolique à long terme.

➥ Cétose nutritionnelle ≠ acidocétose

La cétose nutritionnelle est un état métabolique physiologique, généralement modéré et contrôlé. L’acidocétose est une situation pathologique aiguë qui nécessite une prise en charge médicale urgente, le plus souvent dans un contexte de diabète insulinodépendant. Les deux notions ne doivent pas être confondues.

➥ Pour qui / pour qui non

• Peut se discuter : épilepsie pharmaco-résistante, stratégie métabolique ciblée et encadrée.
• Prudence renforcée : grossesse/allaitement, antécédents de troubles du comportement alimentaire, terrain rénal/hépatique fragile, traitements nécessitant une adaptation.
• À éviter en autonomie : diabète de type 1 sans suivi spécialisé, antécédents d’acidocétose, contexte clinique instable.

➥ Suivi minimal (sécurité et tolérance)

• Hydratation et tolérance digestive (constipation, nausées, fatigue initiale).
• Évolution clinique : énergie, sommeil, concentration, symptômes ciblés.
• Suivi biologique individualisé selon le contexte : glycémie/HbA1c, bilan lipidique, fonction rénale, électrolytes.
• Réévaluation régulière de la balance bénéfice/risque avec les professionnels de santé.

➥ Sortie du régime : étape souvent oubliée

La sortie doit être progressive. L’objectif est de réintroduire les glucides par paliers, en privilégiant des sources de qualité (légumineuses, fruits entiers, céréales complètes selon tolérance), tout en conservant les acquis : stabilité glycémique, qualité du sommeil, activité physique régulière et alimentation globalement peu transformée. Cette phase conditionne la durabilité des bénéfices.

En pratique, la diète cétogène peut se discuter pour des objectifs précis (épilepsie pharmaco-résistante, stratégie métabolique ciblée), avec encadrement médical et suivi biologique. En population générale, sans indication spécifique, les données long terme restent insuffisantes pour en faire la référence universelle. Pour la prévention cardio-métabolique à long terme, le modèle méditerranéen conserve aujourd’hui le niveau de preuve le plus robuste.

« Plus le régime est farfelu, plus il semble séduire. Rien de tout cela n’est fondé scientifiquement, évidemment. Il peut y avoir un effet placebo qui fait que les gens vont mieux parce qu’ils sont persuadés d’aller mieux. Mais cela s’arrête là. L’être humain est omnivore, il est fait pour manger de tout. Se priver de certains aliments n’a pas de sens. C’est se compliquer la vie pour rien. »

Dr Jean-Michel Lecerf, Institut Pasteur de Lille

👉 Le régime cétogène en résumé

Le régime cétogène est une stratégie thérapeutique utile dans certaines indications, en particulier l’épilepsie pharmaco-résistante. En métabolique (poids, diabète de type 2), il peut aider à court terme chez des patients sélectionnés, mais les réponses sont variables et le long terme reste discuté. Les données récentes confirment qu’il faut individualiser, surveiller, et éviter les généralisations. Le cerveau utilise prioritairement le glucose en conditions normales, tout en pouvant recourir aux corps cétoniques dans des contextes spécifiques.

© Rémy Honoré

🔗 Pour en savoir plus

1. Cochrane. 2020 — Régimes cétogènes pour l’épilepsie pharmaco-résistante
2. Am J Clin Nutr. 2024 — Méta-analyse d’ECR sur facteurs de risque cardiovasculaire
3. Nutr Metab (Lond). 2024 — VLCKD et facteurs de risque CV dans le diabète de type 2
4. Cell Reports Medicine. 2024 — Essai randomisé : cétogène vs restriction des sucres libres
5. Nature Medicine. 2024 — Signatures immunitaires différentielles (végan vs cétogène)
6. Science Advances. 2024 — p53-dependent cellular senescence (préclinique)
7. NEJM. 2018 — PREDIMED (régime méditerranéen et événements cardiovasculaires)
8. BMC Medicine. 2024 — Méta-analyse des effets du régime méditerranéen sur le risque cardiovasculaire

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